1. 必要事項を入力し、送信キーを押してください。
  2. 半角カナは使用しないでください。
  1. Please input the necessary matter, and push the transmission key.
  2. Please do not use the normal-width Japanese syllabary.
おなまえ
Name
Ｅメール
E-mail
希望USER ID
Desived User ID		(英数字で4〜8文字)
希望PASSWORD
Desived Password		(英数字で4〜8文字)
医療機関名
Medical institution name
専門分野
Special field
院長名
Director name
所在地
Address

[戻る(return)]